Návrh na rehabilitační péči

Elektronický formulář k vyplnění


Vyplněním tohoto formuláře si můžete vytisknout všechny 4 díly "Návrhu na rehabilitační péči" ve shodném formátu jako jsou předtištěné formuláře. Zároveň máte možnost si tento návrh zálohovat v elektronické podobě.

Jak postupovat:
  1. Vyplňte všechny potřebné údaje ve formuláři
  2. Klikněte na tlačítko ZOBRAZIT PRO TISK (dole pod formulářem)
  3. Je Vám nabídnuta možnost OTEVŘÍT nebo ULOŽIT soubor (formát PDF)
  4. Zvolte OTEVŘÍT
  5. Po otevření souboru zkontrolujte správnost vepsaných údajů
    • Pokud jsou vepsané údaje v pořádku, můžete si vyplněný Návrh na rehabilitační péči vytisknout
    • Pokud budete chtít některé údaje opravit, nejdříve otevřený soubor s Návrhem na rehabilitační péči zavřete. Tím se Vám opět zobrazí formulář k vyplnění údajů. Požadované údaje ve formuláři opravte nebo doplňte a postupujte opět od bodu č.2

IČP navrhujícího lékaře:
Odbornost navrhujícího lékaře:
Ev. č.:? Čís. návrhu: Rok návrhu:
 
  Pacient:
Příjmení a jméno:
Číslo pojištěnce:
Adresa:
E-mail: tel.:
 
  Zákonný zástupce:
Příjmení a jméno:
Číslo pojištěnce:
Adresa:
E-mail: tel.:
 
Indikace: Typ:
Diagnóza základní: vedlejší:
Zdůvodnění požadavku:
Doporučené místo pro lázeňskou léčbu 1: ?
Doporučené místo pro lázeňskou léčbu 2:
Dne: ?
 
  Lékařská zpráva:
a) RA:
a) OA:
a) Provedená očkování:
a) Alergie:
a) Předchozí pobyt v léčebně:
b) NO:
c) Obj. nález a stav:
d) Labor. a další vyšetření:
e) Zvl.požadavky na léčbu: